慢性肾脏病进展防治，看看最新指南怎么说？

为提高中国慢性肾脏病（CKD）的防治水平，在参考国外指南基础上，结合中国特点，上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组制定了《慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南》。

以下主要为该指南中慢性肾脏病进展防治部分内容。

慢性肾病进展防治

调整生活方式：

(1) 体育锻炼：提倡慢性肾脏病患者在医生指导下参加能够耐受的体育锻炼( 每周至少5 次，每次30 min)。

(2) 保持健康体重：维持BMI 18.5～24.0。

(3) 戒烟。

(4) 规律作息，避免疲劳；防止呼吸道感染的发生；放松心情，避免情绪紧张。

营养治疗：

(1) 蛋白质及热量摄入：非糖尿病肾病G1～G2 期原则上宜减少饮食蛋白质，推荐蛋白质摄入量0.6～0.8 g/(kg•d)。从G3 期起即应开始低蛋白质饮食治疗，推荐蛋白质摄入量0.6 g/(kg•d)。实施低蛋白质饮食治疗时，热卡摄入量需维持在147 kJ/(kg•d)，60 岁以上患者活动量较小、营养状态良好者可减少至126～147 kJ/(kg•d)。糖尿病肾病患者，从出现微量(A2 级) 蛋白尿起即应减少饮食蛋白质，推荐蛋白质摄入量0.8 g/(kg•d)，从GFR下降开始，即应实施低蛋白质饮食，推荐蛋白质摄入量0.6 g/(kg•d)。实施低蛋白质饮食治疗时，患者的热卡摄入量应基本与非糖尿病肾病患者相似，但对于肥胖的2型糖尿病患者需适当限制热量( 总热卡摄入量可比上述推荐量减少1050～2100 kJ/d)，直至达到标准体重。

(2) 盐摄入：慢性肾脏病成人患者钠摄入量宜<90 mmol/d( 氯化钠5 g/d)。

(3) 其他营养物质摄入：鼓励慢性肾脏病患者参加有关病情严重程度，钙、磷、钾、蛋白质及尿酸摄入量方面的健康教育，接受专家的饮食指导和其他相关建议。

控制蛋白尿：

 定义  每日尿蛋白定量超过150 mg 或尿蛋白(mg)/ 肌酐(g) 大于200 mg/g 称为蛋白尿。24 h尿白蛋白排泄率在30～300 mg 称为微量白蛋白尿(表5)。

 危害  过多的白蛋白等蛋白质经肾小球滤过及肾小管重吸收过程中，可损伤肾小球滤过膜和肾小管细胞，促进肾小球硬化和小管间质纤维化。

 控制目标  糖尿病肾病患者蛋白尿目标值应控制在AER<30 mg/d，非糖尿病患者，蛋白尿目标值应控制在PER<300 mg/d。

 控制蛋白尿措施

(1)RAS 阻断剂： ACEI和ARB 具有降压及独立于降压之外的肾脏保护作用。尿白蛋白30～300 mg/d 的糖尿病患者推荐使用ACEI 或ARB。尿白蛋白>300 mg/d 时，无论是否存在糖尿病，均推荐使用ACEI 或ARB。目前不提倡联合应用ACEI 和ARB 延缓慢性肾脏病的进展。

在应用RAS 系统阻断剂时需注意：

①避免用于肾动脉狭窄患者；

② GFR<45 mL/(min•1.73m²)患者宜从小剂量开始；

③初始应用或加量时，应在1～2 周监测GFR 和血清钾浓度，若血肌酐较基线值上升幅度<30%，可继续使用；若超过基线水平30%，应及时减量或停药并寻找原因；

④ GFR<30 mL/(min•1.73m²) 时仍具有肾脏保护作用，不一定需要终止用药。

(2) 糖皮质激素及免疫抑制剂：多种原发性或继发性肾小球疾病，如膜性肾病或狼疮性肾炎，其发病机制主要由异常免疫反应所介导，需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗以达到蛋白尿持续缓解，常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、环孢素A、他克莫司、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、来氟米特等。应用时应根据病理类型和蛋白尿程度，并结合患者性别、年龄、体重、生育要求、有无相关药物使用禁忌证及个人意愿等，个体化地制定治疗方案。注意检测和防治相关药物的副反应。

控制高血压：

 定义  在未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥ 140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 和( 或) 舒张压≥ 90 mmHg，称为高血压。

 危害  高血压本身可导致肾损害，也可促进CKD 进展，还能引起心、脑及周围血管等靶器官损害，更使CKD 患者预后不良。

 血压控制目标值  无论是否合并糖尿病，AER ≤ 30 mg/d 时，维持收缩压≤ 140 mmHg，舒张压≤ 90 mmHg ；AER>30 mg/d 时，维持收缩压≤ 130 mmHg，舒张压≤ 80 mmHg。

 血压控制措施  应根据患者病情合理选用降压药物，做到个体化治疗。无蛋白尿CKD 高血压患者，可选择ACEI、ARB、CCB 等；有蛋白尿CKD高血压患者，首选ACEI 或ARB ；严重高血压患者可选择2 种或2 种以上的抗高血压药物联合治疗。老年患者应综合考虑年龄、合并症等情况，并密切关注降压治疗相关不良事件，如电解质紊乱、急性肾损伤、体位性低血压等。

控制高血糖：

 定义  

糖尿病诊断依据美国糖尿病协会(ADA)2010 年指南推荐标准：

(1) 糖化血红蛋白(HbA₁c) ≥ 6.5 ％ ；

(2) 空腹血糖≥ 7.0 mmol/L ；

(3) 在口服糖耐量试验中，口服75 g 葡萄糖2 h 后血糖≥ 11.1 mmol/L ；

(4) 在有经典高血糖症状或高血糖危象的患者中，随机血糖≥ 11.1 mmol/L。

糖尿病肾病诊断标准：

(1) 有糖尿病病史；

(2) 出现微量白蛋白尿；

(3) 伴有糖尿病视网膜病变。

 危害  糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，无论是1 型还是2 型糖尿病，25%～40% 患者可出现肾脏受累。2 型糖尿病患者中，5% 在确诊糖尿病时就已出现肾损害。高血糖造成的肾脏血流动力学变化及代谢异常是肾损害的基础。

 血糖控制目标值  HbA₁c 目标值为7.0％ ；糖尿病患病时间短、预期寿命长、无心血管并发症并能很好耐受治疗者，可更加严格控制HbA₁c(<6.5%) ；预期寿命较短、存在合并症或低血糖风险者，HbA₁c 目标值可放宽至7.0％以上。

 血糖控制措施  应根据GFR 水平调整胰岛素及口服降糖药剂量，以防止低血糖及其他副反应的发生。GFR 为10～50 mL/(min•1.73m²) 时胰岛素用量宜减少25%，GFR<10 mL/(min•1.73m²) 时，胰岛素用量应减少50%。口服降糖药的调整见表6。

血脂异常：

 定义  血脂异常指血浆中脂质量和质的异常，通常指血浆中胆固醇和( 或) 三酰甘油升高，也泛指包括低、高密度脂蛋白胆固醇在内的各种血脂异常。

 危害  血脂异常是促进CKD 进展的重要因素，也是介导CKD 患者心脑血管病变、肾动脉粥样硬化和靶器官损害的主要危险因素。升高的血脂成分和异常的脂质组分如氧化低密度脂蛋白(oxLDL)、糖化LDL 可损伤肾小球固有细胞和肾小管间质，促使细胞外基质产生增多，导致肾小球硬化和肾间质纤维化。

 控制目标  根据疾病的风险评估(CKD 分期，患者年龄，是否透析，肾移植，有无冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中病史) 而不是根据血浆胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇的水平来确定治疗措施。

 控制措施  他汀类或加依折麦布适用于50 岁以上的CKD 未透析(G1～G5 期) 患者、成人肾移植和开始透析时已经使用这类药物的患者。对18～49 岁、未透析肾移植患者，他汀类用于有以下1项或以上者：冠心病( 心肌梗死或冠状动脉重建术)、糖尿病、缺血性脑卒中、10 年间发生冠心病风险大于10%。注意部分他汀类药物要根据eGFR 调整剂量。高三酰甘油血症患者，建议改变生活方式治疗，包括饮食、运动。

高尿酸血症：

 定义  正常嘌呤饮食状态下，非同日2 次空腹血尿酸水平：男性>420 μmol/L，女性>360μmol/L，称为高尿酸血症。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄多少，高尿酸血症分为尿酸排泄不良型、尿酸生成过多型和混合型。

 危害  高尿酸血症是心血管事件危险因素，也是肾功能损害的独立危险因素，可引起急性肾损伤( 急性尿酸性肾病)、CKD( 慢性尿酸性肾病) 及尿酸结石，并加速CKD 的进展。而肾功能下降又使得痛风的发生风险增加。

 控制目标  尿酸性肾病患者：血尿酸<360μmol/L ；对于有痛风发作的患者，血尿酸<300 μmol/L。CKD 继发高尿酸血症患者，当血尿酸大于480 μmol/L 时应干预治疗。

 控制措施  低嘌呤饮食，尿量正常者多饮水，适当碱化尿液，避免长期使用可能引起尿酸升高的药物( 噻嗪类及襻利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等)。降低尿酸的药物包括抑制尿酸合成的药物( 别嘌呤醇、非布司他等) 和增加尿酸排泄的药物( 苯溴马隆、丙磺舒等)，根据患者高尿酸血症的分型及GFR 水平选择药物、调整用量：别嘌呤醇G3 期应减量，G5 期尽量避免使用；非布司他轻中度肾功能不全无需调整剂量；当GFR<20 mL/(min•1.73m²) 应避免使用苯溴马隆。CKD 继发高尿酸血症患者应积极治疗慢性肾脏病，降低尿酸的药物是否可延缓CKD 病情进展尚存争议。

谨慎用药：

注意应根据GFR 调整慢性肾脏病患者的用药剂量(见表7)。GFR<45 mL/(min•1.73m²)患者在一些药物诱导下发生急性肾损伤(AKI) 风险增高时，应暂停有潜在肾毒性和经肾排泄的药物，如RAS 系统阻断剂、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、地高辛等。慢性肾脏病患者应在医生或药师的指导下使用非处方药或蛋白营养品。

GFR<45 mL/(min•1.73m²) 患者行静脉内含碘造影剂造影时应坚持以下原则：(1) 避免使用高渗造影剂；(2) 尽可能使用最低剂量；(3) 检查前后暂停具有潜在肾毒性的药物；(4) 检查前、检查中和检查后充分水化；(5) 检查后48～96 h 检测GFR。对于含钆造影剂，GFR<30 mL/(min•1.73m²) 患者不建议使用。

中医中药治疗：

祖国医学的辨证论治为CKD 提供了又一治疗手段，雷公藤多甙、大黄、黄芪等中药制剂已广泛用于CKD 的治疗。但某些中药也具有肾毒性( 如含有马兜铃酸的中药)，还有部分中药长期服用可致高钾血症，需引起重视。

以上内容摘自：上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组.慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南.中国实用内科杂志.2017,31(1):27-34.

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